CORONAVIRUS Health Questionnaire

तपाईंलाई कस्तो छ?

तपाईंंको उत्तरहरू अज्ञात रूपमा संकलन गरिन्छ र स्वास्थ्य सेवा प्रदायकहरूलाई COVID-19 को फैलावट मापन गर्न मद्दत गर्न एकत्रित गरिनेछ। निम्न प्रश्नावली COVID-19 संक्रमणको लागि तपाईंंको जोखिम कारकहरू आकलन गर्न मद्दत गर्न डिजाइन गरिएको हो। पूर्ण प्रश्नावलीहरु स्वास्थ्य सेवा प्रणालीहरु लाई सूचित गर्न को लागी प्रयोग गरीनेछ। यस वेबसाईटमा कसरी तपाईंं, तपाईंंको परिवार र तपाईंंको समुदायलाई कसरी स्वस्थ राखिन्क्ष, त्यस् बारे बताईएको छ। प्रश्नहरू विश्व स्वास्थ संस्था (WHO),नेपाल सरकारको उपयुक्त निकायहरु, र स्वास्थ्य संस्थाहरु लगायत अन्य सरोकारवालाहरूको अनुरूप उपलब्ध मार्गदर्शनमा आधारित छन् र नियमित रूपमा अपडेट हुनेछन्। यो सर्वेक्षण अनलाइन गरेर COVID रोगको निर्धारण गर्न सकिदैन । यदि तपाईंं गम्भीर लक्षणहरू अनुभव गर्दै हुनुहुन्छ भने, तुरून्त चिकित्सा उपचार र सल्लाह खोज्नुहोस्। यस विषयमा तपाईंको कुनै आपत्ति भएमा कृपया हाम्रो सेवाका सर्तहरु हेर्नुहोस्।

कुनै पनि लक्षणहरू अनुभव गरिरहनु भएको छैन भने पनि यस फारम भर्न कृपया स्वतन्त्र महसुस गर्नुहोस्।

- के तपाईंलाई उच्च ज्वरो छ (> १००°F)?

- के तपाईंलाई खोकी छ?

- के तपाईं सास फेर्न कठिनाई अनुभव गर्दै हुनुहुन्छ?

- के तपाई ६० बर्ष भन्दा बढि उमेरको हुनुहुन्छ?

- के तपाईंसँग निम्न रोगहरू छन्- मधुमेह, हृदय रोग, सक्रिय क्यान्सर, हृदयघातको इतिहास, स्ट्रोकको इतिहास, दम, सीओपीडी, डायलिसिस, वा कमजोर प्रतिरक्षा क्षमताप्रणाली छन्?

- के तपाईंले हालचालै नेपाल बाहिर यात्रा गर्नुभएको छ?

- के तपाईंको कसैसँग घनिष्ठ सम्पर्क छ जस्लाई खोकी लागिरहेको छ, ज्वरो आएको छ, वा अन्यथा बिरामी छ र हालचालै नेपाल बाहिर गएको छ?

- Your Municipality?: